烤瓷牙修复知情同意书.docx

烤瓷牙修复知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊日期：__________

主诉：因__________（如“前牙缺损影响美观”“后牙大面积龋坏需修复”等）要求行烤瓷牙修复治疗。

现病史：患者自述__________（简要描述牙体缺损或缺失的原因、时间及既往治疗情况，如“1年前因外伤导致右上中切牙冠折，曾行根管治疗；近3个月右下第一磨牙因龋坏出现大面积缺损，未行其他治疗”）。

一、治疗前评估与适应症确认

经口腔专科检查及相关辅助检查，现向患者说明以下内容：

（一）口腔专科检查结果

1.