医院病历书写与档案管理指南（执行版）.docxVIP

医院病历书写与档案管理指南（执行版）

第1章病历书写规范与要求

1.1病历书写的基本原则

病历书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确、规范、简洁”等基本原则，确保医疗信息的可靠性与可追溯性。病历书写应以患者为中心，体现诊疗过程的连续性与完整性，避免主观臆断或遗漏关键信息。

病历书写应由具备执业资格的医务人员根据诊疗过程真实记录，不得伪造、篡改或虚报。病历书写应使用统一的病历格式和书写规范，确保各科病历内容的标准化与可比性。病历书写应遵循“以患者为中心”的原则，注重患者知情同意、隐私保护及医疗行为的伦理规范。

病历书写应体现医疗行为的科学性与合理性，避免因书写错误导致的医疗纠纷或误诊。病历书写应定期进行质量检查与评审，确保病历内容符合国家医疗质量标准与规范。病历书写应严格遵守《医疗机构病历书写规范》及相关法律法规，确保病历的法律效力与医学价值。

1.2病历书写的基本内容与格式

病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、出院或转出记录等基本内容。病历应按照《病历书写基本规范》（WS/T432-2018）规定的格式进行书写，包括病历首页、病程记录、病历记录、病程记录、出院记录、死亡病例讨论记录等。

病历应使用中文书写，字迹清晰、工整，避免使用简化字或非标准字体。病历应使用统一的病历书写模板，包