重症社区获得性肺炎首次病程记录2026.docxVIP

重症社区获得性肺炎首次病程记录2026

2026-05-0211:30???首次病程记录????患者王XX，男，76岁，因发热伴咳嗽咳痰5天，加重伴呼吸困难1天，于2026-05-0211:00由急诊收入我科（重症医学科）：?一、病例特点：

1.老年男性，急性起病，病情进展迅速。既往慢性阻塞性肺疾病病史12年，2型糖尿病病史8年，高血压病3级病史10年；长期吸烟史30年（20支/日），未戒烟；否认药物过敏史。

2.患者5天前受凉后出现发热，体温最高39.8℃，伴咳嗽、咳黄脓痰，量多不易咳出，院外口服头孢克肟、氨溴索治疗无效。1天前症状急剧加重，静息状态下即感严重呼吸困难，伴胸闷、烦躁、意识模糊，无胸痛、咯血、恶心呕吐。急诊查胸部CT提示双肺多叶段炎症浸润，血气分析示严重低氧血症，予无创呼吸机辅助通气后无改善，为行重症监护治疗转入ICU。

3.查体：T39.2℃，P128次/分，R36次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素静脉泵入维持），SpO?82%（无创呼吸机FiO?80%）。急性危重病容，嗜睡状态，查体欠合作，口唇发绀。双肺呼吸音粗，满布湿性啰音及散在干性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。四肢末梢湿冷，双下肢无水肿，病理征阴性。

4.辅助检查：-胸部CT：双肺多叶段斑片状、实变高密度影；-