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慢性胆囊炎急性发作首次病程记录2026

××年××月××日××时??首次病程记录

患者×××，性别×，年龄×岁，因“反复右上腹疼痛×年，加重伴恶心×小时/天”于××××年××月××日××时急诊入院。

一、病例特点

1.?中年/老年患者，慢性病程，急性加重。既往有反复右上腹隐痛、胀痛病史，进食油腻食物后诱发或加重，曾行腹部超声提示胆囊炎/胆囊结石，未规律诊治。本次因进食油腻食物/劳累后诱因，出现右上腹持续性绞痛，疼痛可向右侧肩背部放射，伴恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、腹胀，无发热寒战、黄疸、呕血黑便等不适，自行口服药物（具体不详）后症状无缓解，遂来我院就诊。

2.?查体：体温×℃，脉搏×次/分，呼吸×次/分，血压×mmHg。神志清楚，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体未见明显异常。腹部查体：腹平软，右上腹压痛、墨菲氏征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，每分钟3-4次。

3.?辅助检查：腹部超声（急诊，××××-××-××）提示胆囊增大，胆囊壁增厚（厚度＞3mm）、毛糙，呈“双边征”，胆囊内透声差，未见/可见强回声光团，后方伴声影，肝内外胆管无扩张。血常规提示白细胞计数×××10^9/L，中性粒细胞百分比×%，提示炎症指标升高。肝功能、淀粉酶未见明显异常，排除胆道梗阻及胰腺炎。

二、初步诊断

1.?慢性胆