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医疗纠纷第三方调解协议

甲方（医疗机构）：

名称：____________

地址：____________

法定代表人/主要负责人：____________

联系电话：____________

乙方（患者或患者近亲属）：

姓名：____________

身份证号码：____________

住址：____________

与患者关系：（如患者本人请填写“本人”，如近亲属请填写具体关系，如配偶、儿子等）

联系电话：____________

丙方（第三方调解组织）：

名称：____________

地址：____________

调解员：____________、____________

联系电话