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2026年颅脑损伤护理查房记录

查房主题：2026年颅脑损伤患者个体化护理评估与并发症防控优化（结合《中国颅脑创伤护理指南》2026版规范）

查房时间：2026年____月____日____时____分

查房地点：神经外科____病房____床

主查人：____（职称：____）

参与人员：____（职称/职务）、____（职称/职务）、____（职称/职务）、实习护士____等

查房对象：患者____，男/女，____岁，住院号：____，入院时间：2026年____月____日

主诉：头部外伤后意识障碍____小时/天，伴头痛、呕吐____小时入院

现病史：患者2026年____月____日因____（致伤原因：车祸、高处坠落、重物撞击等）致头部外伤，伤后立即出现意识障碍（清醒/嗜睡/昏睡/昏迷），伴头痛（剧烈/隐痛）、呕吐____次（喷射性/非喷射性），无肢体抽搐、无耳鼻流血流液，急诊送至我院，行头颅CT检查示：____（如：右侧额颞叶脑挫裂伤、右侧硬膜下血肿、颅骨骨折、蛛网膜下腔出血等），格拉斯哥昏迷评分（GCS）____分，为进一步诊治收入神经外科。自受伤以来，患者精神差，未进食，二便____（正常/失禁/未排），体重无明显变化。

既往史：有____（高血压、糖尿病、冠心病等）病史____年，否认药物过敏史、输血史，否认既往颅脑外伤史、癫痫病史。

体格检查：T：____