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留守儿童心理健康状况调查问卷（小学版）

一、个人基本信息

1.你的性别是？

A.男

B.女

2.你所在的年级是？

A.一年级

B.二年级

C.三年级

D.四年级

E.五年级

F.六年级

3.你的年龄是？

A.67岁

B.89岁

C.1011岁

D.1213岁

4.你现在和谁一起生活？（可多选）

A.爷爷奶奶

B.外公外婆

C.其他亲戚

D.自己一人

E.父母一方

F.父母双方

5.你的父母外出打工多久了？

A.不到1年

B.13年

C.35年

D.5年以上

6.父母多久和你联系一次？

A.每天

B.每周

C.每月

D.很少联系

二、生活状况

1.你平时的零花钱来源主要是？

A.父母给的

B.爷爷奶奶等长辈给的

C.自己做家务赚取

D.其他

2.你觉得自己的生活费用是否充足？

A.非常充足

B.比较充足

C.基本够用

D.不够用

3.你是否会自己洗衣服、做饭等生活自理技能？

A.完全会

B.大部分会

C.会一点

D.完全不会

4.当你在生活中遇到困难时，你会向谁寻求帮助？（可多选）

A.父母

B.爷爷奶奶等长辈

C.老师

D.同学

E.自己解决

F.其他

三、学习情况

1.你对自己的学习成绩是否满意？

A.非常满意

B.比较满意

C.一般

D.不满意

2.你在学习上遇到困难时，