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皮肤治疗知情同意书模板

患者姓名：（）性别：（）年龄：（）岁病历号：（）联系方式：（）

经您本人及家属（如有）与我科医师充分沟通，现针对您拟行的皮肤疾病治疗方案（以下简称“本次治疗”），就相关医学信息、治疗风险、获益及注意事项进行详细说明。请您在完全理解以下内容后，自主决定是否签署本知情同意书。

一、患者当前病情与诊断

根据您的主诉（如“面部反复红斑、丘疹伴瘙痒3月”“躯干色素痣进行性增大半年”等）、临床查体（如“颜面部可见散在炎性丘疹，部分融合，伴毛细血管扩张；左背部可见一6mm×5mm色素痣，边界欠清，表面粗糙”）、辅助检查（如皮肤镜检查提示“色素网络紊乱，可见不典型色素球”；真菌镜检阳性；血常规提示“嗜酸性粒细胞升高”等）及鉴别诊断（如“需与脂溢性皮炎、基底细胞癌等相鉴别”），目前临床诊断为：（）（如“中重度痤疮”“不典型色素痣（可疑恶变）”“特应性皮炎急性发作期”等）。

二、本次治疗方案的选择依据与目标

（一）治疗方案选择依据

根据《中国痤疮治疗指南（2023版）》《皮肤恶性黑色素瘤诊疗规范（2022年版）》《特应性皮炎临床诊疗指南（2021）》等行业规范，结合您的（1）疾病严重程度（如“痤疮PillsburyⅢ级”“色素痣ABCDE法则阳性”“特应性皮炎SCORAD评分35分”）；（2）既往治疗史（如“曾外用