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偏头痛疼痛评估量表

患者姓名：__________患者编号：__________评估日期：__________评估者：__________

本量表基于《国际头痛疾病分类第三版（ICHD-3）》诊断标准及临床实践需求设计，旨在系统评估偏头痛患者的疼痛特征、功能影响及治疗反应，为临床诊断、疗效评价及个体化治疗方案制定提供依据。请患者根据近3个月内的实际情况如实作答，评估者需结合问诊及观察补充客观信息。

一、基本信息采集

1.性别：□男□女（女性需填写：末次月经日期：__________月经周期：__________天）

2.年龄：__________岁（青少年患者需注明：是否处于青春期：□是□否）

3.偏头痛病程：□1年□1-5年□5-10年□10年

4.家族史：一级亲属中是否有偏头痛病史：□无□有（具体亲属关系：__________）

二、疼痛特征评估（近3个月内典型发作）

（一）发作频率与持续时间

1.每月偏头痛发作次数：□0次（仅评估既往发作）□1-2次□3-4次□5-9次□≥10次

2.每次发作持续时间（单一时段，未中断）：□2-4小时□4-72小时□72小时（需注明是否符合“持续性偏头痛”特征）

（二）疼痛部位与性质

3.疼痛起始部位：□单侧（具体：左/右额部□左/右颞部□左/右顶部□左/右枕部）□双侧□全头部

4.疼痛扩散方