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慢性病患者自我管理工作管理规范

一、健康监测与记录管理规范

慢性病患者自我管理的核心在于通过科学、系统的健康监测，动态掌握身体状态变化，为干预措施调整提供依据。本部分规范适用于高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾病等常见慢性病患者。

1.1监测指标与频率

（1）基础生命体征：所有慢性病患者均需常规监测血压、心率（或脉搏）、体温、体重四项指标。其中，高血压患者每日早晚各测量1次血压（晨起排尿后、服药前，睡前），血压控制稳定后可调整为每周3-4次；糖尿病患者需根据治疗方案监测血糖，使用胰岛素治疗者每日监测4-7次（空腹+三餐后2小时+睡前），非胰岛素治疗且血糖稳定者可每周监测2-3天；COPD患者需关注静息状态下血氧饱和度（建议每日1次，活动后若出现气促需加测）。

（2）特异性指标：

糖尿病患者需每3个月检测糖化血红蛋白（HbA1c），每年至少1次眼底检查、尿微量白蛋白检测；

慢性肾病患者需每月监测血肌酐、尿蛋白，每3个月评估肾小球滤过率（eGFR）；

冠心病患者需关注静息心电图（每6个月1次）、运动耐量变化（如爬楼梯层数减少提示心功能下降）；

痛风患者需每2-4周监测血尿酸水平（急性期每周1次）。

1.2监测工具使用规范

（1）血压计：建议选择经国际标准认证（如ESH、AAMI）的上臂式电子血压计，避免腕式或指式血压