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健康管理服务与慢性病预防手册

第1章

1.1常见慢性病危险因素评估

需利用生命表法（LifeTableMethod）对目标人群进行分层，将人群按年龄、性别及既往病史划分为不同风险组，例如将60岁以上人群细分为“高危组”、“中危组”和“低危组”，确保评估覆盖所有潜在风险人群。接着，通过问卷调查收集基础信息，重点询问吸烟史、饮酒频率、体力活动水平及肥胖状况，利用BMI指数（身体质量指数）量化评估体重异常程度，设定BMI≥24为超重标准，BMI≥28为肥胖标准。

随后，采用问卷调查与面对面访谈相结合的方式，深入挖掘高血压、糖尿病、高血脂等具体指标，询问患者是否规律服用降压药或降糖药，并记录近期药物依从性情况，评估是否存在药物滥用风险。在此阶段，需引入问卷星等数字化工具，构建标准化的“慢性病风险问卷库”，确保数据录入的规范性与一致性，利用辅助技术自动识别问卷中的逻辑矛盾，提高评估效率与准确性。紧接着，将收集到的各项风险指标输入到预计算的慢性病风险评分模型中，通过加权计算得出综合风险指数，识别出风险评分高于阈值的人群，为后续精准干预提供数据支撑。

依据风险评估结果，将人群划分为“低风险”、“中风险”和“高风险”三大类别，并针对高风险人群制定差异化的筛查优先级，确保医疗资源向最需要的人群倾斜。

1.2家庭健康档案建立

家庭健康档案的建立始于全面的健康