医院感染病例监测登记表.docxVIP

医院感染病例监测登记表

监测周期：____年____月____日—____年____月____日填报科室：__________填报人：__________审核人：__________

填表说明：本表用于全院医院感染病例实时登记、追踪与汇总，需在确诊院感后24小时内完成填报，信息真实完整、字迹清晰，严禁漏填、涂改，作为院感质控与溯源核心依据。

一、患者基础信息

序号

住院号

患者姓名

性别

年龄

床号

入院诊断

入院日期

基础疾病（高血压/糖尿病等）

1

2

3

4

5

二、医院感染核心信息

感染部位（勾选+详述）

感染确诊日期

感染潜伏期

病原体类型（细菌/真菌/病毒）

标本送检结果

感染诱因（手术/置管/免疫低下）

院感类型（原发/继发）

□呼吸道□手术切口□泌尿道□血液□胃肠道□皮肤软组织□其他：____

□呼吸道□手术切口□泌尿道□血液□胃肠道□皮肤软组织□其他：____

□呼吸道□手术切口□泌尿道□血液□胃肠道□皮肤软组织□其他：____

□呼吸道□手术切口□泌尿道□血液□胃肠道□皮肤软组织□其他：____

□呼吸道□手术切口□泌尿道□血液□胃肠道□皮肤软组织□其他：____

三、防控处置与转归信息

隔离措施（勾选）

抗菌药物使用情况

防控处置措施

治疗转归（痊愈/好转/未愈/死亡）

结案日期

备注（聚集性