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社区重点人群健康管理制度

为健全社区健康服务体系，提升重点人群健康管理的精准性与有效性，切实保障社区居民生命健康权益，结合国家基本公共卫生服务规范及社区实际情况，制定本制度。本制度所称重点人群，指因年龄、健康状况、生理阶段等因素需重点关注的社区居民，具体包括65岁及以上老年人、高血压/糖尿病等慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人五类群体。通过建立全周期、个性化的健康管理机制，实现疾病预防前移、健康问题早发现早干预、服务资源精准匹配的目标。

一、组织架构与职责分工

社区健康管理工作实行政府主导、多方协同、家庭参与的联动机制，明确各主体职责边界，形成闭环管理体系。

（一）社区卫生服务中心

作为技术核心主体，负责制定重点人群健康管理年度计划，组建由全科医生、护士、公共卫生医师、健康管理师组成的家庭医生团队（每1500-2000名居民配备1个团队），承担以下职责：

1.建立并动态更新重点人群电子健康档案，确保信息完整率≥95%、准确率≥98%；

2.按照国家基本公共卫生服务规范，为老年人提供年度健康体检（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等12项基础项目），为高血压/糖尿病患者提供每季度至少1次面对面随访，为孕产妇提供5次产前检查、2次产后访视，为0-6岁儿童提供13次生长发育监测；

3.开展个性化健康指导，针对不同人群制定干预方案（如为高血压患者制定限盐控油食谱