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社区护理服务实施指南

社区护理服务以提升居民健康水平、满足基层健康需求为核心，聚焦“预防-治疗-康复-健康管理”全周期照护，通过标准化、个性化、可及性服务，构建“医院-社区-家庭”联动的健康支持网络。以下从服务定位、内容规范、实施流程、质量控制及保障机制等方面，系统阐述社区护理服务的具体实施要求。

一、服务定位与目标人群界定

社区护理服务以“贴近居民、精准干预、连续照护”为核心原则，重点服务对象包括：

1.慢性病患者：高血压、糖尿病、冠心病等需长期管理的人群，占社区常住人口的20%-30%，以60岁以上老年群体为主；

2.术后/失能康复者：术后3个月内居家康复患者、中重度失能（巴氏指数≤60分）或失智（MMSE评分≤24分）老人；

3.特殊人群：孕晚期及产后42天内孕产妇、0-3岁婴幼儿（尤其高危儿）、独居空巢老人（65岁以上且无固定照护者）；

4.突发健康事件应对：如疫情期间的重点人群健康监测、自然灾害后的伤口处理与心理疏导。

服务目标需量化为：6个月内慢性病患者规范管理率≥85%，失能老人跌倒发生率下降20%，孕产妇产后访视及时率100%，居民健康知识知晓率提升至75%以上。

二、核心服务内容与操作规范

（一）慢性病全程管理

针对高血压患者，需建立“周监测-月评估-季调整”机制：每周由责任护士通过家庭血压计（经计量认证）指导测量2次（早晚各1次，