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肾积水（重度）病历模版

一、一般信息

姓名：王XX性别：男年龄：42岁婚姻状况：已婚职业：建筑工程师民族：汉族籍贯：XX省XX市住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

间断性左侧腰腹部胀痛3月余，加重伴恶心、呕吐1周。

三、现病史

患者于3月前无明显诱因出现左侧腰腹部胀痛，呈持续性钝痛，程度中等（VAS评分4分），无向会阴部放射，无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛，无发热、寒战。疼痛与体位变化无明显关联，休息后可稍缓解，未予重视及诊疗。2月前疼痛发作频率增加，约2-3次/周，偶伴左侧腰部酸胀感，自行服用“布洛芬缓释胶囊”（具体剂量不详）后疼痛可暂时缓解。1周前患者因连续加班后上述症状加重，胀痛转为持续性（VAS评分6分），伴恶心、非喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无发热，但自觉尿量较前减少（约800ml/24h，既往约1500ml），尿色深黄，无泡沫及异味。遂至外院就诊，查泌尿系超声提示“左肾体积增大，大小约16.5cm×7.8cm，肾皮质厚度约0.6cm（正常约1.0-1.5cm），集合系统分离约5.8cm（重度扩张标准＞4cm），左输尿管上段扩张约1.2cm，中下段显示不清；右肾大小形态正常，集合系统无分离”；尿常规：白细胞（++），红细胞（+），蛋白（±