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肾结石病历模版

主诉

左侧腰腹部阵发性绞痛伴恶心呕吐6小时，加重2小时。

现病史

患者于6小时前无明显诱因突发左侧腰腹部剧烈疼痛，初始为钝痛，约10分钟后转为刀割样绞痛，程度剧烈（VAS评分8分），疼痛向左下腹及会阴部放射，伴左侧大腿内侧酸胀感。发作时患者辗转不安，无法平卧，伴恶心、呕吐胃内容物2次，非喷射性，量约200ml，无咖啡样物质，呕吐后腹痛无缓解。2小时前疼痛持续加重（VAS评分9分），伴肉眼血尿（呈洗肉水样，无血凝块），无发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无胸闷、胸痛。自服“布洛芬缓释胶囊”1粒（0.3g）后疼痛未缓解，遂由家属送至我院急诊。

本次发病以来，患者精神差，未进食，睡眠未眠，大便未解，小便1次（量约100ml，洗肉水样），体重无明显变化。

既往史

平素体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史及接触史；5年前因“右侧输尿管结石”于外院行体外冲击波碎石治疗（具体结石大小、成分不详），术后复查超声提示结石排出；否认重大手术史、外伤史及输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史

生于原籍，久居本地，无长期外地居住史；从事办公室文职工作，久坐时间每日约8小时；平素饮水习惯差，日饮水量约800-1000ml，喜饮浓茶（每日2-3杯），饮食偏咸（每日盐摄入约10g），常食菠菜、坚果（每周3-4次）；否认吸烟