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肾囊肿病历模版

患者姓名：张××性别：男年龄：56岁婚姻状况：已婚职业：退休教师民族：汉族籍贯：××省××市住址：××市××区××路××号入院日期：2023年9月15日记录日期：2023年9月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

间断性左侧腰背部酸胀不适3月余，加重伴尿频1周。

二、现病史

患者于3月前无明显诱因出现左侧腰背部酸胀感，程度较轻，呈间歇性发作，无向他处放射，未伴发热、肉眼血尿、尿痛及排尿困难，未予重视。2月前因家务劳累后症状略有加重，持续时间延长至2-3小时/次，休息后可缓解，自行热敷后症状稍减轻，仍未就诊。近1周来，患者自觉左侧腰背部酸胀感明显加重，呈持续性隐痛，夜间平卧时尤为明显，同时出现尿频症状（白天排尿6-8次，夜间2-3次，原夜间0-1次），无尿急、尿痛及尿线变细，无肉眼血尿及尿中泡沫增多。为明确病因，今日至我院门诊就诊，查泌尿系统超声提示“左肾下极可见一大小约5.2cm×4.8cm无回声区，边界清，形态规则，内透声可，后方回声增强；右肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统未见分离”，门诊以“左肾囊肿”收入院。

自发病以来，患者精神、睡眠尚可，饮食无明显变化，大便正常，体重近3月无显著增减（约下降1kg），无午后低热、盗汗，无关节疼痛及皮疹，无头痛、头晕及胸闷心悸。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝