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肾盂癌病历模版

患者姓名：张某性别：男年龄：62岁婚姻状况：已婚职业：退休工人民族：汉族籍贯：XX省XX市住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年8月15日记录日期：2023年8月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

间断性无痛性肉眼血尿2月余，加重伴左侧腰部酸胀1周。

二、现病史

患者于2023年6月中旬无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，全程性，无血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无发热、腰痛及排尿困难。血尿持续2日后自行缓解，未予重视。此后约每2周发作1次，性质同前，均未伴其他不适，未行系统诊疗。1周前无诱因血尿加重，颜色转深至暗红色，仍为全程血尿，偶见细条状血凝块，并出现左侧腰部持续性酸胀感，无向他处放射，无恶心、呕吐，无发热、寒战。于外院就诊查尿常规示：红细胞（RBC）满视野/HP，蛋白（+），白细胞（WBC）5-8/HP；泌尿系超声提示“左肾盂实性占位，大小约3.2cm×2.8cm，边界不清”；予“氨甲环酸”静脉滴注3日，血尿无明显缓解，腰部酸胀持续。为进一步诊治收入我科。自发病以来，患者精神、睡眠可，食欲稍减，大便正常，近2月体重下降约2kg（具体未测），无夜间盗汗。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2010年因“急性阑尾炎”于XX医院行阑尾切除术，术后恢复良好；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物、药