网球肘介入治疗术知情同意书.docxVIP

网球肘介入治疗术知情同意书

患者姓名：____________________性别：____年龄：____岁

门诊/住院号：________________临床诊断：肱骨外上髁炎（网球肘）

一、疾病概述与当前病情评估

肱骨外上髁炎（俗称“网球肘”）是因前臂伸肌总腱在肱骨外上髁止点处的慢性劳损性炎症，常见于反复进行前臂旋转、伸腕动作的人群（如网球/羽毛球运动员、家庭主妇、木工等）。主要表现为肘外侧疼痛，用力握拳、伸腕或提重物时疼痛加重，部分患者可伴前臂放射痛或握力下降。

经您的主治医生评估，您目前存在以下情况：

□肘外侧疼痛持续____月（≥3个月），保守治疗（休息、口服/外用非甾体抗炎药、物理治疗等）效果不佳；

□肱骨外上髁处压痛明显，Mills试验（伸腕抗阻试验）阳性；

□超声/磁共振（MRI）提示伸肌总腱起点处水肿、部分纤维撕裂或钙化；

□疼痛已影响日常生活（如持杯、拧毛巾、提重物困难）。

当前病情进展若不干预，可能进一步导致肌腱慢性纤维化、局部粘连加重，疼痛频率及程度可能逐渐增加，甚至影响患肢功能。

二、拟实施的介入治疗方案

（一）治疗目标

通过精准介入手段减轻局部炎症、松解粘连组织、促进肌腱修复，缓解疼痛并恢复患肢功能。

（二）具体治疗方式（根据患者个体情况选择以下1种