肾性骨病病历模版.docxVIP

肾性骨病病历模版

患者姓名：张某性别：男年龄：58岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：退休工人住址：XX市XX区入院日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月16日病史陈述者：患者本人（神志清楚，陈述可靠）

一、主诉

反复腰背部及双下肢疼痛3年，加重伴行走困难1月。

二、现病史

患者3年前无明显诱因出现腰背部持续性钝痛，以骶尾部为著，活动后加重，休息后稍缓解，未予重视。2年前疼痛范围逐渐扩展至双侧大腿及小腿，呈“牵拉样”隐痛，夜间痛醒3-4次/周，自行服用“钙片”（具体剂量不详）后无缓解。1年前于外院查肾功能提示血肌酐520μmol/L（参考值53-106μmol/L），诊断为“慢性肾脏病4期”，开始规律口服“骨化三醇0.25μgqd”“碳酸钙D3片1片bid”，疼痛稍减轻，但仍需借助腰围活动。

近1月来，疼痛进行性加重，以双膝关节及踝关节为著，呈“针刺样”锐痛，夜间痛频率增至5-6次/周，伴双下肢肌肉无力，行走50米即需休息，无明显晨僵、关节肿胀或发热。1周前于社区医院查血清磷2.3mmol/L（参考值0.81-1.45mmol/L），血清钙1.9mmol/L（参考值2.1-2.55mmol/L），全段甲状旁腺激素（iPTH）890pg/ml（参考值15-65pg/ml），建议上级医院就诊，遂收入院。

病程中，患者无肉眼血尿、泡沫尿