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手术室围手术期管理不严自查报告及整改措施

为全面落实《医疗质量安全核心制度要点》《医院手术部（室）管理规范（试行）》等文件要求，切实提升手术室围手术期管理质量，保障患者安全，我院于2023年7月至9月组织医务科、护理部、院感科、麻醉科及手术室骨干力量，成立专项自查工作组，通过病历回溯、现场督查、多部门访谈、设备追溯等方式，对全院手术室（含12间洁净手术间、2间急诊手术间）2023年1月至6月开展的2876台手术（其中三级以上手术占比42%）进行全流程深度自查。现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查背景与目标

随着医院手术量逐年增长（较2022年同期上升18%），复杂手术占比持续增加（如