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肾性贫血病历模版

一、主诉

发现血肌酐升高5年，乏力、活动后气促2月。

二、现病史

患者5年前因“双下肢水肿”于外院就诊，查尿常规提示蛋白（++）、潜血（+），血肌酐（Scr）189μmol/L（参考值53-106μmol/L），诊断为“慢性肾小球肾炎慢性肾脏病3期（CKD3期）”，予ACEI类药物（贝那普利10mgqd）降尿蛋白、控制血压，及低盐饮食指导。此后规律随访，Scr逐年升高：2年前Scr420μmol/L（CKD4期），开始予低蛋白饮食（0.6g/kg/d）+α-酮酸（开同4片tid）治疗；1年前Scr680μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）12ml/min/1.73m2（CKD5期），未规律行肾脏替代治疗，仅间断口服药用炭片（3片tid）吸附毒素。

2月前无明显诱因出现乏力，呈进行性加重，爬2层楼梯即感气促，伴头晕、食欲减退（每日主食约150g），无胸痛、夜间阵发性呼吸困难，无皮肤黏膜出血、黑便，无发热、咳嗽。1周前于社区医院查血常规：血红蛋白（Hb）82g/L（男性正常130-175g/L），红细胞压积（Hct）25%，平均红细胞体积（MCV）88fl（正常80-100fl），平均血红蛋白浓度（MCHC）325g/L（正常316-354g/L）；肾功能：Scr890μmol/L，尿素氮（BUN）23.5mmol/L（正常2.9-8.2mm