牙列缺损修复术知情同意书.docx

牙列缺损修复术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

经治医师信息

主诊医师：__________职称：__________执业证书编号：__________

助手医师：__________职称：__________执业证书编号：__________

关于牙列缺损修复术的知情告知

尊敬的患者及家属：

您因“牙列缺损”（具体缺损部位及范围见口腔检查记录：__________）需接受修复治疗。为保障您的知情权利，现向您详细说明牙列缺损的病情、修