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医疗机构医疗保障基金使用内部管理制度

为规范本机构医疗保障基金（以下简称“医保基金”）使用行为，保障基金安全，维护参保人员合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及相关政策要求，结合本机构实际情况，制定本制度。

一、组织架构与职责分工

（一）决策机构：成立医保基金使用管理领导小组（以下简称“领导小组”），由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医保管理办公室（以下简称“医保办”）、医务科、护理部、药学部、财务科、信息科及各临床科室负责人。领导小组负责统筹医保基金使用管理工作，审议医保基金使用重大事项，研究解决医保政策执行中的突出问题，每季度至少召开1次专题会议，遇重大政策调整或突发问题时可临时召开。

（二）管理部门：医保办为医保基金使用日常管理部门，设专职主任1名、专职管理人员2-3名（根据机构规模调整）。主要职责包括：

1.贯彻落实国家、省、市医保政策，制定本机构医保基金使用内部管理细则；

2.监督临床科室、药学部、检查检验科室等执行医保政策情况，对诊疗行为、费用结算、药品耗材使用等进行全流程审核；

3.组织医保政策培训，指导医务人员规范使用医保基金；

4.对接医保行政部门及经办机构，报送医保相关数据，配合开展基金使用监督检查；

5.建立医保基金使用风险预警机制，定期分析基金使用数据，排