中医药老年用药安全调查问卷.docxVIP

中医药老年用药安全调查问卷

尊敬的老年朋友：

您好！为了了解中医药在老年人群中的使用情况以及用药安全状况，我们特开展此次调查。您的回答将对我们的研究提供重要的参考依据，希望您能抽出几分钟时间填写这份问卷。您的个人信息将被严格保密，请您放心作答。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.6065岁

B.6670岁

C.7175岁

D.7680岁

E.80岁以上

3.您的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

4.您的居住情况：

A.与子女同住

B.与配偶同住

C.独居

D.其他（请注明）

5.您的经济状况：

A.非常好

B.较好

C.一般

D.较差

E.非常差

6.您是否患有慢性疾病（可多选）：

A.高血压

B.糖尿病

C.冠心病

D.慢性阻塞性肺疾病

E.关节炎

F.其他（请注明）

二、中医药使用情况

1.您是否使用过中医药进行治疗或保健：

A.是

B.否

若选“是”，请继续回答以下问题；若选“否”，请直接跳至第三部分。

2.您使用中医药的频率是：

A.每天

B.每周23次

C.每月12次

D.偶尔使用

3.您使用中医药的目的是（可多选）：

A.治疗疾病

B.预防疾病

C.保健养生

D.调理身体

E.其他（请注