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医保投诉制度及流程

为规范医疗保障领域投诉处理工作，维护参保人员合法权益，保障医保基金安全运行，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险法》等相关法律法规，结合实际工作情况，制定本制度。本制度适用于参保人员、定点医药机构、参保单位等主体（以下简称“投诉人”）对医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构（含工作人员）在医保政策执行、基金使用、服务提供等环节存在的违规行为或服务问题提出的投诉事项处理。

一、投诉受理范围

本制度受理的投诉事项限于与医疗保障相关的以下情形：

1.医保经办机构未依法履行参保登记、保费征缴、待遇支付、关系转移接续等法定职责，或存在拖延办理、违规拒绝办理、错误核定待遇等行为；

2.定点医药机构及其工作人员在提供医疗保障服务过程中，存在虚构医疗服务项目、串换药品/耗材/诊疗项目、伪造医疗文书、诱导或协助参保人员虚假住院、冒名就医、挂床住院等骗取医保基金的行为；

3.定点医药机构存在重复收费、超标准收费、分解项目收费等违规收费行为，或未按规定公示药品/诊疗项目价格及医保报销政策；

4.医保经办机构或定点医药机构工作人员存在态度恶劣、推诿扯皮、泄露参保人员个人信息等服务质量问题；

5.参保单位未依法为职工办理医保参保登记、按时足额缴纳医保费用，或存在瞒报工资总额、虚构劳动关系等侵害职工医保权益的行为；

6.其他违反医疗保障