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医疗质量安全核心制度落实检查制度及流程

一、组织架构与职责分工

医疗质量安全核心制度落实检查工作实行三级管理体系，构建“院级统筹-部门督导-科室自查”的闭环管理机制，确保责任到人、覆盖全面。

（一）院级质量与安全管理委员会

作为最高决策机构，由院长任主任，分管医疗、护理、院感的副院长任副主任，成员包括医务、护理、质控、院感、药学、信息等部门负责人及临床、医技科室主任代表。主要职责：

1.审定全院医疗质量安全核心制度落实检查的年度计划、标准及奖惩方案；

2.审议重大质量安全隐患的整改措施，决策跨科室、跨部门的系统性改进方案；

3.每季度听取医疗质量管理部门关于检查结果的专题汇报，评估制度落实成效，调整管理策略。

（二）医疗质量管理部门（医务科/质控办）

作为执行主体，设专职质控员3-5名（按床位数1000张配置），负责日常督导与统筹协调。主要职责：

1.制定年度检查计划（含日常抽查、专项检查、季度综合检查等），细化各核心制度的检查标准与评分细则；

2.组织检查人员培训（每季度1次），统一检查方法与评价尺度；

3.汇总分析检查数据，形成《医疗质量安全核心制度落实情况简报》（每月1期），重点标注高风险环节与重复问题；

4.对科室整改情况进行跟踪复查，将结果纳入科室综合目标考核（占比15%-20%）。