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医疗质量不良事件制度和工作流程

医疗质量不良事件是指在医疗活动中，因诊疗行为、管理环节、设备设施、环境因素等导致患者出现非预期的损害或潜在风险，或对医疗质量、患者安全产生负面影响的事件。为强化医疗质量安全管理，防范风险隐患，保障患者安全，结合医疗机构实际运行特点，制定本制度及工作流程。

一、事件分类与分级标准

（一）事件分类

根据事件涉及领域及表现形式，分为以下8类：

1.医疗类：包括手术部位错误、患者身份识别错误、围手术期管理缺陷（如术前准备不足、术后并发症处置不当）、危急值报告延迟或漏报、病历书写错误（如诊断与治疗不符、关键信息缺失）、非计划再次手术、侵入性操作感染等。

2.护理类：包括给药错误（如剂量、途径、时间错误）、患者跌倒/坠床、压疮（非难免性）、管路滑脱（如气管插管、导尿管）、标本采集错误（如血样标识错误）、输血反应处置不当等。

3.药事类：包括药品调剂错误（如发错药、规格错误）、药品储存不当（如需冷藏药品未按要求存放）、高警示药品管理缺陷（如未专柜加锁、未双人核对）、药品不良反应（ADR）报告延迟等。

4.检验/检查类：包括检验标本污染或溶血导致结果异常、影像检查漏诊/误诊（因操作或报告环节失误）、检查设备故障导致检查延迟或结果不准确、病理标本丢失或标识错误等。

5.设备类：包括急救设备（如除颤仪、呼吸机）故障未及时维修、诊疗设备