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2025年影像诊断与报告编写指南

第1章影像检查前准备与知情同意

1.1患者基本信息采集与病史回顾

在检查前，医生需使用标准化电子表单系统，实时录入患者最新的年龄、性别、民族、职业及居住地址等基础人口学信息，确保数据与医院HIS系统自动同步，杜绝人工录入误差。针对病史回顾部分，必须采用“主诉+现病史+既往史+家族史”的标准化模板，重点询问近3个月是否有发热、咳嗽、腹痛等急性症状，以及过去10年是否有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病管理记录。

对于既往史，需详细记录所有手术、穿刺、放疗及输血史，特别是要排查是否有近期（3个月内）的局部手术史，以防术后出血或感染风险。家族史采集需具体到一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的遗传性疾病病史，如遗传性肿瘤综合征或遗传性出血性疾病，以便进行遗传风险评估。若患者为未成年人，必须采集监护人签字确认的《授权书》，明确监护人的姓名、联系方式及与患者的关系，并记录患者当前的教育阶段及在校情况。

采集信息时，需使用专业术语如“低热”、“低血压”、“低血糖”描述病情，避免使用模糊词汇，并记录检查时的实时体温数值，为后续病情判断提供客观依据。

1.2影像检查项目选择与适应症评估

医生需结合患者临床症状、影像学特征及实验室检查结果，利用影像诊断学中的“最佳诊断概率”模型，从CT、MRI、超声、PET-CT等多种模