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医疗机构病历管理制度落实情况工作汇报

为进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量与患者安全，我院严格依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《医疗质量安全核心制度要点》《电子病历应用管理规范（试行）》等法规要求，以“制度落地、流程优化、质控提效”为目标，全面推进病历管理制度落实。现将近三年（2021-2023年）工作开展情况汇报如下：

一、工作背景与目标定位

病历是医疗活动的核心记录，是医疗质量、学术研究、法律维权的重要依据，更是医患信任的关键载体。我院始终将病历管理作为医疗质量管理的“牛鼻子”工程，明确“三化”目标：一是规范化，确保病历书写、保存、使用全流程符合国家法规；二是精细化，通过质控体系提升病历内涵质量；三是数字化，依托信息化手段实现病历管理高效便捷。2021年初，院领导班子专题研究制定《病历管理三年提升计划》，将其纳入年度重点工作考核，由医务部牵头，联合信息中心、质控办、病案室、护理部等多部门成立专项工作组，形成“院-科-个人”三级责任体系，为制度落实提供组织保障。

二、制度建设：构建全周期管理体系

制度是落实的基础。我院结合实际情况，对原有病历管理制度进行全面修订，形成“1+5+N”制度框架（1项总纲、5类专项细则、N项操作指南）。

1.顶层设计：修订《病历管理制度（2023版）》

以国家最新法规为基准，明确病历定义（含门急诊、住院、检查检验等全类型）、管理部门职责（