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医院耳鼻喉科医生诊疗专业性问卷调查表（患者填写）

尊敬的患者：

您好！为持续提升耳鼻喉科诊疗服务质量，优化患者就医体验，我们特开展本次问卷调查。问卷仅用于内部服务改进分析，所有信息将严格保密，请您根据实际就诊体验如实填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息（请在符合选项前打“√”）

1.您的性别：

□男□女□其他（请注明：__________）

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.本次就诊类型：

□初诊（首次在本科室就诊）□复诊（曾在本科室就诊过）

4.本次就诊的主要疾病涉及部位（可多选）：

□耳部（如耳鸣、耳痛、听力下降等）□鼻部（如鼻塞、流涕、嗅觉异常等）□咽喉部（如咽痛、声音嘶哑、吞咽不适等）□其他（请注明：__________）

5.本次就诊前，您在本科室的就诊次数：

□1次□2-3次□4-5次□5次以上□首次就诊

二、诊疗过程体验评价（请根据实际感受选择，“①”为最符合，“⑤”为最不符合）

说明：以下问题中，“医生”指为您本次就诊提供诊疗服务的耳鼻喉科医师。

6.就诊前，分诊护士/导诊人员是否清晰指引您到对应诊室？

①指引非常清晰，无等待或询问②指引较清晰，稍有等待③指引一般，需自行