医保经办机构医保费用支付制度.docxVIP

医保经办机构医保费用支付制度

为规范基本医疗保险（以下简称“医保”）费用支付管理，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省（自治区、直辖市）医疗保障相关政策规定，结合本统筹地区实际，制定本制度。本制度适用于统筹区域内医保经办机构（以下简称“经办机构”）对协议医疗机构（含定点零售药店，下同）、参保人员发生的符合医保政策范围的医疗费用支付管理。

一、基本原则

医保费用支付遵循“保障基本、公平可及、合理控费、风险共担”原则，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，确保基金安全可持续；坚持保障参保人员基本医疗需求与抑制不合理医疗支出并重，引导医疗机构合理诊疗；坚持协议管理与动态调整结合，通过支付方式改革优化资源配置；坚持公开透明，接受社会监督，维护参保人员、医疗机构合法权益。

二、支付范围与标准

（一）支付范围界定

医保基金支付范围严格执行国家《基本医疗保险药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施标准》（以下简称“三个目录”）及省级补充调整政策。参保人员在协议医疗机构发生的符合“三个目录”的门诊、住院、购药等医疗费用，按规定纳入支付范围。

以下费用不纳入医保基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的（第三人不支付或无法确定第三人的，由医保基金先行支付后依法追偿）；

3.应当由公共卫生负担的；