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医保违规行为自查自纠制度及流程

为规范医保基金使用行为，强化内部管理责任，防范化解医保基金使用风险，切实维护基金安全和参保人员合法权益，结合本机构实际业务特点，制定本医保违规行为自查自纠制度及实施流程。

一、制度总则

本制度以《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法规为依据，以“全面覆盖、重点突出、立查立改、长效防控”为原则，适用于机构内所有涉及医保基金使用的部门及人员，包括临床科室、药剂科、收费处、医保办、信息科、财务科等直接或间接参与医保服务的岗位。通过常态化自查自纠，实现医保服务行为规范化、基金使用合理化、内部管理精细化目标。

二、组织架构与职责分工

（一）领导小组

成立由机构主要负责人任组长，分管医保、财务、医疗的副职领导任副组长，医保办、医务科、审计科、信息中心、药剂科等部门负责人为成员的医保自查自纠领导小组（以下简称“领导小组”）。主要职责包括：统筹部署自查工作方案，审定自查重点与标准，研究重大违规问题处置意见，监督整改措施落实，推动长效机制建设。

（二）工作专班

领导小组下设工作专班，由医保办牵头，联合医务科、审计科、信息中心抽调专人组成（原则上不少于5人）。负责制定具体自查计划，组织实施现场检查、数据比对、病历抽查等工作，汇总问题清单，跟踪整改进度，形成自查报告并提交领导小组审议。

（三）部门协同责任