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医共体慢性病一体化管理制度

为全面提升区域慢性病防治水平，构建预防-筛查-诊疗-管理-康复全周期服务体系，推动医共体内医疗资源整合与服务能力协同，切实降低慢性病发病率、致残率和死亡率，根据国家深化医改总体要求及区域卫生健康事业发展规划，结合本医共体实际情况，制定本管理制度。本制度适用于医共体牵头医院（以下简称总院）、各基层分院（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院及村卫生室，以下简称分院）及相关协作机构，覆盖高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等主要慢性病种。

一、组织架构与职责分工

医共体设立慢性病一体化管理委员会（以下简称管委会），作为最高决策机构，由医共体党委书记、院长任双组长，分管医疗、公卫、信息的副院长任副组长，成员包括总院内科、全科、公卫科、信息中心负责人及各分院院长。管委会每季度召开专题会议，研究解决慢性病管理重大问题，审议年度工作计划、质量控制标准及考核方案。

管委会下设慢性病管理中心（以下简称管理中心），挂靠总院公卫科，配备专职主任1名（由总院公卫科科长兼任）、副主任2名（分别由总院内分泌科/心内科专家、分院公卫骨干担任），工作人员6-8名（含临床医师、公卫医师、健康管理师、信息专员）。管理中心具体负责：

1.制定慢性病防治技术规范、服务流程及质量控制标准；

2.统筹医共体内慢性病筛查、随访、健康教育等公卫服务与临床诊疗的衔接；

3.建立成员单位