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临床医学诊疗常规操作手册

第1章临床诊疗常规

1.1患者身份核对与知情同意

严格执行3次核对”制度，在患者入院、手术及重要检查前，必须由两名以上护士或医护人员共同进行，核对“姓名、性别、年龄、住院号/病案号、床号”及“过敏史”，并记录核对时间，确保人不对号、号不对人。签署知情同意书前，必须详细告知诊疗方案、替代方案、潜在风险及获益，记录患者及家属的知情同意时间，并确认患者本人或法定代理人签字，严禁代签或事后补签。

对于无法表达意愿的危重患者，需由两名以上医师共同评估，依据精神状况及法律授权签署，并详细记录评估过程及签署人信息，确保法律效力。电子病历系统需实时弹出身份核对弹窗，强制要求输入患者唯一标识码，系统自动校验后锁定病历方可保存，防止因输入错误导致的身份混淆。知情同意记录需包含签署日期、患者签字位置、医师签名位置及具体告知内容摘要，归档时按“时间轴”顺序排列，确保诊疗过程可追溯。

核对完成后立即在系统“身份确认单”，并作为当日医疗文书的附件归档，若发生身份错误导致的医疗纠纷，此环节记录是核心法律依据。

1.2病历书写规范与归档管理

病历书写必须使用蓝色或黑色水笔，字迹工整清晰，避免涂改；如需修改，必须用单线横线划去原字，并由修改人签名，严禁使用涂改液或刮改纸。

病程记录需每日书写，重点记录病情变化、诊疗经过及检查结果，危重患者需每2小时记录一次，