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合同变更/解除申请表

申请单号：____________申请日期：____年____月____日业务类型：□合同变更□合同解除

一、申请人与原合同基础信息

申请人

所属部门

联系电话

部门负责人

合同经办人

预算编号

原合同名称

原合同编号

原合同签订日期

____年____月____日

原合同金额

￥__________

合作方名称

合作方联系人

合作方联系方式

二、合同变更/解除详情

（一）合同变更事项（仅变更类填写）

序号

原合同条款

变更后条款

变更原因

1

2

3

变更后合同金额（小写）

￥__________

大写：____________________

变更后合同期限

____年____月____日至____年____月____日

（二）合同解除事项（仅解除类填写）

解除类型

□协商解除□单方解除□到期终止□违约解除□其他：__________

合同履行进度

□未履行□部分履行□履行完毕

已履约结算情况

□已结清□待结算□存在争议□其他：__________

解除生效日期

____年____月____日

三、申请说明与责任承诺

变更/解除核心原因：________________________________________________________________________________