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医患纠纷协议书（3篇）

医患纠纷协议书篇1

甲方：医院

地址：联系电话：邮政编码：乙方：性

别：_____年：身份证号码：住址：

联系电话：_____邮政编码：_____与患者关系：口患者本人、口法

定监护人、口委托代理人、口其他直系亲属

若（非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具

相关身份证明材料或委托授权文件。）

甲、乙双方就患者身（份证号码：_____）

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治

在甲方住院/门诊治疗住（院/门诊病案号）期间发生

的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同

遵守。

1、简（述治疗经过）