旅游意外险投保登记表.docxVIP

旅游意外险投保登记表

投保日期：________年____月____日

保单编号：____________

经办人：____________

旅游行程：出发地__________→目的地__________

出行日期：______年____月____日-______年____月____日

一、投保人信息（投保发起/缴费人）

姓名

________________

性别

□男□女

联系电话

________________________

身份证号码

________________________

电子邮箱

________________________

通讯地址

________________________

与被保人关系

□本人□亲属□同事□朋友□其他：______

投保方式

□个人投保□团队投保

缴费方式

□线上□线下

二、被保险人明细（含投保人本人）

序号

姓名

性别

身份证号码

出生日期

联系电话

职业

受益人

备注

1

□男□女

2

□男□女

3

□男□女

4

□男□女

5

□男□女

合计

投保总人数：______人

单人保费：______元

总保费：______元

填写提示：儿童无身份证需填写户口本证件号，受益人默认为法定，指定受益人需填写完整身份信息

三、保险方案确认

保险产品名称：__________________