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乡镇养老服务中心服务质量调查问卷

尊敬的老年朋友、接受服务老人的家属：

您好！为全面掌握本乡镇养老服务中心服务质量现状，精准匹配乡镇老年群体养老需求，优化养老服务供给结构，切实提升乡镇老年群体养老的幸福感、获得感与安全感，特组织开展本次问卷调查。本次问卷采用全程匿名填写形式，所有收集数据仅用于本乡镇养老服务质量提升工作分析，不对外泄露任何个人信息，不做任何商业或其他用途，您可根据自身实际体验如实填写。本次问卷填写时长约8-10分钟，感谢您的支持与配合！

一、受访者及服务对象基本信息

请您根据实际情况，在对应选项后的□内打“√”，标注“可多选”的可多选，标注跳题要求的请按要求跳转。

1.您的填写身份：

A.本人为接受本乡镇养老服务中心服务的对象，自行填写□

B.为家中接受本乡镇养老服务中心服务的老人代填□

2.服务对象的性别：

A.男□B.女□

3.服务对象的年龄分段：

A.60周岁以下□B.60-69周岁□C.70-79周岁□D.80-89周岁□E.90周岁及以上□

4.服务对象的户籍类型：

A.本乡镇农业户籍□B.本乡镇城镇户籍□C.外乡镇迁入本乡镇居住户籍□

5.服务对象接受本乡镇养老服务中心的服务类型：（可多选）

A.长期集中寄宿养老（24小时居住在中心）□

B.日间托养服务（白天在中心活动照料，晚上