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甲方（委托人）：____________________

乙方（受托人）：____________________

第一条委托事项

甲方委托乙方代为处理____________________相关事宜。具体委托事项如下：

1.____________________

2.____________________

3.____________________

第二条委托权限

乙方在委托权限范围内代理甲方办理相关事宜，其权限如下：

（一）一般授权：包括代为起诉、应诉、提交证据、申请回避等；

（二）特别授权：包括代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉，签收法律文书