发热门诊预检分诊登记表模板.docxVIP

发热门诊预检分诊登记表模板

【编号规则：行政区划代码(6位)+医疗机构执业许可证登记号(9位)+登记日期(8位)+当日流水号(4位)，例：310101425000000202406100027，电子登记系统自动生成编号，纸质登记需按规则提前印制编号段】

一、患者基础信息栏（所有项必填，无对应情况填“无”，不得空项）

1.身份标识信息

姓名：___________曾用名：___________

性别：□男□女□其他□身份不明未知性别不明需备注说明：___________

年龄：____周岁/____月龄（3岁以下婴幼儿需填写月龄，新生儿精确到天数）

有效身份证件号：□居民身份证号___________□医保卡号___________□护照号___________□港澳台居民来往内地通行证号___________□无有效证件（需备注：___________）

联系信息：本人手机号___________紧急联系人姓名___________与本人关系___________紧急联系人手机号___________（需现场拨打核验至少1个联系方式可正常接通，无法接通需备注）

居住信息：现住址____省____市____县（区）____街道（乡镇）____社区（村）____路（巷）____号____单元____室（精确到门牌号，合租/集体宿舍需备注房间号、同住人