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申请复议委托书

致：[复议机关全称]

申请人：[姓名]

性别：[性别]

出生日期：[日期]

身份证号码：[号码]

住址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

被委托人（代理人）：[姓名]

身份证号码：[号码]

联系电话：[电话号码]

因不服[作出具体行政行为的行政机关名称]于[年]月[日]作出的[具体行政行为名称]，现委托[被委托人姓名]作为我的代理人，参加行政复议活动。

授权权限如下：

一、一般授权：代为提交复议申请书及相关证据材料；代为参加听证；代为陈述事实和理由；代为接受复议机关的询问；代为签收复议机关送达的法律文书。

二、特别授权：代为承认、放弃、变更复议请求；代为进行和解；代为接受调解；代为签收调解书或行政复议决定书等法律文书。

本委托书自签字之日起生效，至本案行政复议程序终结之日止。

申请人（签字）：________________________

被委托人（签字）：________________________

日期：______年____月____日