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慢病管理护理实施方案

随着人口老龄化加剧及生活方式转变，高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为影响居民健康的主要公共卫生问题。据《中国慢性病防治中长期规划（2021-2035年）》数据显示，我国慢病患者超3亿，因慢病导致的死亡占总死亡数80%以上。科学、系统的慢病管理护理能有效控制疾病进展、降低并发症风险、提升患者生活质量。本方案以“预防-控制-康复”全周期管理为核心，围绕评估、干预、监测、教育四大环节，结合多学科协作模式，制定可操作、可量化的实施路径。

一、护理评估：建立动态健康档案

精准评估是制定个性化护理方案的基础。护理人员需在患者首次建