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取消医保委托书

甲方：[姓名]

身份证号：[号码]

联系电话：[号码]

乙方：[姓名]

身份证号：[号码]

联系电话：[号码]

甲乙双方就医保账户代理事宜，经协商一致，达成如下协议：

第一条医保账户信息确认

甲方确认其医保卡号（或社保账号）为[号码]，关联的定点医疗机构为[号码或具体机构名称]，医保电子凭证绑定手机号为[号码]。

第二条取消授权内容

兹声明自本协议签署之日起，甲方正式取消乙方对本人医保账户的所有代理权限。取消的权限范围包括但不限于：

1.代为办理医保挂号、预约诊疗业务；

2.代为进行门诊及住院费用的刷卡结算；

3.代为查询医保个人账户余额、消费明细及打印相关凭证；

4.代为办理医保异地就医备案、转移接续及参保信息变更；

5.代为使用或验证医保电子凭证，包括但不限于通过微信、支付宝等渠道进行身份验证。

第三条代理人义务与承诺

乙方承诺在授权终止后，立即停止以甲方名义进行任何医保相关操作。乙方承诺在收到本协议后，归还甲方医保卡原件（如有托管），并销毁或删除存储在乙方个人设备中的甲方医保电子凭证信息。

第四条责任承担

若乙方违反本协议约定，在授权终止后继续冒用、转借或违规使用甲方医保账户，由此产生的一切法律后果（包括但不限于医疗费用纠纷、行政处罚、刑事责任等）均由乙方承担全部赔偿责任，甲方不承担任何连带责任。

第五条生效条件

本协议自甲方签字（或按手印