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取消预约委托书

甲方（委托方）：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

联系电话：________________________

联系地址：________________________

乙方（受托方）：________________________

联系方式：________________________

甲乙双方就原预约委托事宜，经友好协商一致，达成如下取消委托协议：

第一条原预约委托事项回顾

1.原预约时间：________年____月____日____时____分。

2.原预约事项：________________________。

3.原合同编号/预约单号：________________________。

第二条取消委托声明

甲方因________________________原因，决定取消上述原预约的委托事项。本声明自甲方签字（或盖章）之日起生效。

第三条费用结算与违约责任

针对原预约产生的费用，双方经确认达成如下结算方案：

1.甲方已支付的费用总额为人民币________元。

2.乙方同意退还甲方款项________元，或扣除________元作为服务损耗/违约金，实际退还金额为人民币________元。

3.乙方承诺于________年____月__