介入性妇产科疾病治疗术知情同意书.docx

介入性妇产科疾病治疗术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

初步诊断：__________（如子宫肌瘤、子宫腺肌症、瘢痕妊娠、产后出血等具体疾病）

经治医师已详细向患者及/或授权委托人（以下统称“您”）告知当前病情、可选治疗方案及相关风险，现针对拟实施的介入性妇产科疾病治疗术（以下简称“本手术”）进行详细说明，请您仔细阅读并充分理解以下内容后，自主决定是否同意实施。

一、当前病情与治疗必要性说明

您因__________（如“反复经量增多伴经期延长2年，加重3