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中小学生慢性病健康调查问卷

一、基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您所在的年级：

A.一年级

B.二年级

C.三年级

D.四年级

E.五年级

F.六年级

3.您所在的学校：____________________

4.您的家庭所在地：

A.城市

B.城镇

C.农村

5.您父母的职业：

父亲：____________________

母亲：____________________

6.您家庭的月收入大致范围是：

A.2000元以下

B.20005000元

C.500010000元

D.10000元以上

二、饮食与营养情况

1.您每天吃早餐的频率是：

A.每天都吃

B.偶尔不吃

C.经常不吃

D.几乎不吃

2.您早餐通常会选择以下哪些食物（可多选）：

A.面包、馒头等主食

B.鸡蛋

C.牛奶

D.粥

E.水果

F.零食（如薯片、饼干等）

3.您午餐和晚餐的荤素搭配情况是：

A.荤素搭配均衡

B.荤菜较多

C.素菜较多

D.基本是荤菜或基本是素菜

4.您每天吃水果的频率是：

A.每天都吃

B.每周35天吃

C.每周12天吃

D.几乎不吃

5.您平时喝饮料的情况是：

A.每天都喝

B.经常喝（每周35次）

C.偶尔喝（每周12次）

D.几乎不喝

6.您喝的饮料主要是（可多选）：

A.碳酸饮料