内镜下黏膜切除术知情同意书.docx

内镜下黏膜切除术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科室：________床号：________

一、手术目的与必要性说明

您因（简要描述病情，如“胃镜/肠镜检查发现食管下段（距门齿28-32cm）黏膜隆起性病变，活检病理提示高级别上皮内瘤变”或“结肠肝曲可见0.8cm×1.2cm广基息肉，病理提示管状腺瘤伴重度异型增生”）收入院。经多学科讨论（消化内科、病理科、外科等），结合您的病史、影像学检查（如超声内镜、CT）及病理结果，目前病变局限于黏膜层或黏膜下层浅层（需根据实际评估补充具体侵犯深度），符合内镜下