内镜下胃底静脉曲张组织胶注射术知情同意书.docx

内镜下胃底静脉曲张组织胶注射术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

病区：__________床号：__________诊断：__________

一、疾病现状与手术必要性说明

您因“__________（如肝硬化门脉高压症、胃底静脉曲张）”收入院。经胃镜检查及影像学评估（如超声胃镜、门静脉CTV），目前胃底可见__________（描述曲张静脉特征，如：直径约____mm的迂曲静脉团，表面可见红色征/白色血栓头），属于__________（如：高风险出血型胃底静脉曲张，参照Baveno