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理赔委托书医保

兹有委托人（以下简称甲方），身份证号码：__________________，联系电话：__________________，医保卡号：__________________，现因__________________原因，委托受托人（以下简称乙方）代为办理医保理赔相关事宜。双方经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守：

一、委托人信息

甲方姓名：__________________

身份证号码：__________________

联系电话：__________________

医保卡号：__________________

与乙方关系：__________________

二、受托人信息

乙方姓名：__________________

身份证号码：__________________

联系电话：__________________

工作单位：__________________

三、委托事项

甲方委托乙方全权代理以下事项：

（一）代为提交医疗费用报销申请所需的相关材料，包括但不限于病历、出院小结、费用明细清单、发票原件、诊断证明书等；

（二）代为查询医保理赔进度及相关政策咨询；

（三）代为办理医疗费用的报销结算手续；

（四）代为领取理赔款及相关的理赔告知书；

（五）代为签署所有与上述理赔事项有关的文件、协议及确认书。

四、委托期限

本委托书自签字之日起生效，至办理完毕